Skip to content

Form Pendaftaran Anggota

Isi Form Pendaftaran Anggota PKS Berikut Ini

    Data Diri

    NIK / No. KTP*


    Nama Lengkap*


    Nama Panggilan


    Tempat Lahir*


    Tanggal Lahir*


    Jenis Kelamin*


    Golongan Darah*

    Alamat Sesuai KTP

    Provinsi*


    Kota/Kabupaten*


    Kecamatan*


    Kelurahan/Desa*


    Alamat Lengkap*

    Alamat Saat Ini

    Alamat Saat Ini


    Negara Saat Ini (bagi yang di luar negeri)

    Lainnya

    Agama*


    Status Perkawinan*


    Pekerjaan*


    Pendidikan Terakhir*


    Email


    No. Telp / HP / WhatsApp*